Инъекции ботулотоксина с каждым годом продолжают набирать популярность, предлагая пациентам терапевтические и косметические преимущества. Тем не менее, крайне важно знать о потенциальных рисках, особенно о таких редких, но серьезных осложнений, как ятрогенный ботулизм.
Ботулизмо-подобный синдром (ятрогенный ботулизм) – это редкое, но тяжелое осложнение ботулинотерапии (БТ), сопровождающееся генерализованной мышечной слабостью и нарушением глотания, а в ряде случаев и дыхательной недостаточностью [3].
Ятрогенный ботулизм является редким и серьезным осложнением применения ботулотоксина типа А, используемого в косметических или терапевтических целях. Данное клиническое состояние требует ранней диагностики, интенсивной поддержки и лечения. Хотя большинство случаев заболевания зафиксировано при применении нелицензированных препаратов, неправильной дозировке и при выполнении процедур неквалифицированными специалистами, оно также может развиться и у пациентов, которым все процедуры были выполнены надлежащим образом [1].
В данной статье будет представлен обзор случаев ятрогенного ботулизма при лечении морщин, гипергидроза и неврологических нарушений в зарубежной и отечественной литературе.
Клинический случай 1 [1]
Пациентка, 39 лет, прошла курс лечения гипергидроза за 16 дней до обращения в больницу.
Пациентка жаловалась на усиливающуюся мышечную слабость, которая началась через 9 дней после процедуры. Она была госпитализирована с жалобами на слабость в руках, ограничение отведения и приведения в течение 7 дней, затруднение глотания в течение 4 дней и мышечную слабость в ногах.
Состояние при осмотре невролога было оценено на 4 из 5.
При предварительном диагнозе ятрогенного ботулизма пациенту был введен 1 флакон антитоксина ботулизма. Мышечная слабость, ограничение отведения рук и затруднение глотания значительно уменьшились в течение 48 часов после введения. Был сделан вывод, что клиническая ситуация, с которой столкнулась пациентка, была локальным неожиданным эффектом лечения ботулотоксином, поскольку симптомы ботулизма не были типичными, а ее реакция на лечение антитоксином была ограниченной.
Клинический случай 2 [2]
43-летний мужчина был госпитализирован в отделение неотложной помощи по поводу двустороннего птоза век и бинокулярной диплопии, которые постепенно ухудшались в течение 10 дней.
Симптомы вначале были незначительными, но через несколько дней спрогрессировали до почти полного смыкания век и наружной офтальмоплегии. За шесть недель до появления симптомов пациенту была сделана косметическая инъекция абоботулинического токсина А (Azzalure®; Galderma) в глабеллу, лоб и «гусиные лапки» (всего 84 Ед за один сеанс). Аналогичная инъекция была проведена 2 годами ранее без каких-либо побочных эффектов.
Неврологическое обследование было полностью нормальным, за исключением глазных симптомов. Обычные анализы крови, анализ спинномозговой жидкости и магнитно-резонансная томография головного мозга были в норме.
Однако, при исследовании ЭНМГ было выявлено значительное нарушение нервно-мышечной передачи в левой круговой мышце глаза (50% работоспособность)
На основании этих клинических и электрофизиологических данных была заподозрена местная реакция на БТА.
Пациента сначала лечили пиридостигмином 240 мг/ сут перорально, полагая, что это улучшит нервно-мышечную передачу, но безрезультатно.
Напротив, подкожное введение неостигмина в дозе 0,25 мг каждые 2 ч сопровождалось быстрым, но умеренным клиническим улучшением. Тем не менее, это лечение было прекращено через несколько дней из-за значительной брадикардии.
Две недели спустя у пациента наблюдалось дальнейшее клиническое ухудшение с усилением птоза век, дисфагии и субъективной общей слабости. Повторная ЭНМГ показала ухудшение мышечной функции.
Таким образом, был установлен сопутствующий диагноз миастении гравис.
Лечение пиридостигмином было постепенно возобновлено (без значительной брадикардии) в комбинации с пероральным приемом метилпреднизолона в дозе 1 мг / кг.
Затем наблюдалось медленно прогрессирующее клиническое улучшение; дисфагия и общая слабость полностью прошли через 4 недели, в то время как умеренный птоз и офтальмопарез сохранялись более 6 месяцев.
Авторы предполагают, что у пациента миастения была ранее, но в латентном состоянии. Введение токсина способствовала ухудшению течения заболевания.
Клинический случай 3 [1]
Пациентка, 38 лет, поступила в больницу с дисфагией и одышкой.
25 дней назад ей был введен ботулотоксин в обе подмышечные области для лечения гипергидроза. Через день после процедуры у нее появились усталость, слабость в мышцах рук и живота, а также охриплость голоса. В последующие дни к ее жалобам добавились одышка и слабость в мышцах ног.
Кроме того, за две недели до процедуры по поводу гипергидроза ботулотоксин был введен в жевательные мышцы для коррекции гипертонуса.
При поступлении в больницу показатели жизнедеятельности и общее физическое обследование были в пределах нормы. Во время неврологического обследования были отмечены нормальная двигательная активность нижних и верхних конечностей, мышечная сила сгибания шеи составляла 4/5, и она могла считать до 20 на одном дыхании.
ЭНМГ подтвердила дисфункцию синапсов. При проведении глотательного теста была выявлена слабость при глотании.
Поскольку после введения ботулотоксина прошло 25 дней, антитоксин не применяли. Пациентка получала лечение пиридостигмином (3 раза по 60 мг в день). На 4-й день лечения пиридостигмином у пациентки улучшилось ограничение сгибания шеи, и она смогла сосчитать до 50 на одном дыхании.
Клинический случай 4 [3]
Больная 59 лет, страдавшая в течение 4 лет идиопатическим умеренно выраженным тортиколлисом вправо.
Среди сопутствующих заболеваний у пациентки отмечены инсулинозависимый сахарный диабет II типа в течение 3 лет, а также артериальная гипертензия с умеренным повышением артериального давления. Масса тела больной 86 кг.
В феврале 2014 г. больной впервые проведены инъекции «Диспорта» в суммарной дозе 700 ЕД. Через неделю у пациентки в течение 1–2 дней развилась общая слабость («не могла даже сидеть, говорить»), слабость в конечностях, затруднение дыхания, нарушение глотания, жевания, речи. После обращения в «скорую помощь» больная экстренно госпитализирована в палату интенсивной терапии городского стационара.
Проводилась вазоактивная, дезагрегантная, ноотропная терапия. В дальнейшем больная с положительной динамикой переведена в неврологическое отделение больницы и выписана из стационара на 6-е сутки по личной просьбе. Общая мышечная слабость постепенно проходила и сохранялась еще в течение около 2 нед.
В последующем пацинтка отметила умеренный положительный эффект от введения ботулотоксина в виде уменьшения степени выраженности кривошеи и облегчения при этом ходьбы. При повторном обращении в кабинет БТ через 3 мес (апрель 2014 г.) больной повторно проведены инъекции «Диспорта» 400 ЕД в мышцы шеи.
Через сутки у больной, как и после первого введения БТА, вновь развивается мышечная слабость, но, с ее слов, меньшей степени выраженности. Пациентка все же обратилась на станцию «скорой помощи», после чего была доставлена в стационар. В приемном покое больная осмотрена неврологом, который счел возможным не госпитализировать пациентку в стационар. В данном случае общая мышечная слабость регрессировала в течение 3–4 дней.
В связи с сохраняющейся через год (после февраля 2014 г.) пациентка вновь обратилась в кабинет БТ. Учитывая нарастающую инъекции БТ-А. Очередные инъекции препарата «Ксеомин» в меньшей, чем того требовала выраженность гиперкинеза, дозе (100 ЕД) проведены в июне 2015 г. Из предосторожности, с целью предотвращения нежелательной диффузии и вероятного попадания препарата в кровоток, использовано меньшее разведение – 1 мл физиологического раствора на 100 ЕД препарата против обычного в стандартных ситуациях разведения на 2 мл растворителя.
Проведенный курс БТ пациентка перенесла удовлетворительно, вышеуказанных осложнений не возникло. В настоящее время больная регулярно получает БТ с периодичностью раз в 3–4 мес с использованием 200 ЕД препарата. Пациентка на фоне повторных курсов терапии отмечает облегчение состояния и оценивает эффективность лечения БТ как удовлетворительную.
Из представленного клинического примера следует, что возникшие у больной через неделю после первого курса БТ (февраль 2014 г.) симптомы в виде общей слабости, слабости в конечностях, дыхательных расстройств, нарушения глотания и пр. соответствуют признакам ботулизмо-подобного синдрома в ответ на применение БТ-А, неоднократно описанного в приведенных клинических случаях. Указанные симптомы мышечной слабости повторились вновь после проведенного курса БТ (апрель 2014 г.), но в более легкой форме. В данной ситуации симптомы генерализованной мышечной слабости благополучно разрешились без проведения каких-либо интенсивных терапевтических мероприятий.
Клинический анализ 86 случаев ятрогенного ботулизма [4]
В 2018 году Bai, Lili PhD et al. был проведен клинический анализ пациентов с ятрогенным ботулизмом, полученных в результате косметологических инъекций.
Все субъекты, включенные в анализ, были женщинами в возрасте от 17 до 63 лет. У всех развился ботулизм после косметологической инъекции БТА. У данных пациентов в анамнезе не было лекарственной или пищевой аллергии.
У пациентов наблюдалось нарастание симптомов: блефароптоз, слабый зрачковый рефлекс, паралич лицевого нерва, миастения конечностей, синюшность губ и тахипноэ.
Была проведена дифференциальная диагностика от таких заболеваний, как миастения, синдром Гийена–Барре, цереброваскулярных болезней, заболеваний шейного отдела позвоночника и полимиозита.
Все пациенты в нашем исследовании получили от 6 до 1000 Ед токсина. Клинические симптомы ботулизма проявлялись в течение 0-36 дней после инъекции, в основном между 2-м и 6-м днями после процедуры. При этом, согласно коэффициенту Спирмена, инъекционная доза БТА отрицательно коррелировала со временем начала ботулизма.
Симптомы пациентов были следующими: головная боль - 18 случаев; головокружение - 68 случаев; бессонница - 33 случая; усталость - 74 случая; затуманенное зрение - 72 случая; трудности с открытием глаз - 62 случая; невнятная речь - 37 случаев; дисфагия - 61 случай; вздрагивание - 35 случаев; запор - 15 случаев; беспокойство - 36 случаев; нарушение глотания - 21 случай; и тревожность - 26 случаев. Наиболее часто наблюдаемыми симптомами были усталость и ухудшение зрения.
Пациентам с отрицательной кожной пробой вводили 10 000 МЕ антитоксиновой сыворотки путем внутримышечной инъекции один раз каждые 12 часов; пациентам с положительной или слабоположительной кожной пробой вводили 10 000 МЕ совместно с десенсибилизирующей инъекции один раз в день. Количество антитоксиновой сыворотки должно составлять примерно 30 000∼ 50 000 МЕ.
После лечения пациенты снова прошли комплексное обследование. Критерии выписки были следующими: субъективные симптомы значительно уменьшились или исчезли; дыхательные мышцы в норме; возобновились нормальное питание и питье; восстановилась сила мышц конечностей и нормализовалось зрение. Пациенты были выписаны из больницы в течение 1-20 дней после получения комбинированной терапии и инъекции сыворотки ботулинического антитоксина.
Выводы
Диагностика ятрогенного ботулизма является исключительно сложной задачей для медицинских работников. Это связано с редкостью заболевания, ограниченной осведомленностью медицинских работников и отсутствием легкодоступных подтверждающих тестов.
Поэтому врач должен иметь высокий индекс подозрительности к пациентам с повреждением черепно-мозговых нервов и нисходящим параличом, у которых в анамнезе были процедуры БТ-терапии.
Источники:
Eser F, Hasanoğlu İ, Kayaaslan B, Kaya Kalem A, Bilen Ş, Orhan G, Güner R. Iatrogenic botulism cases after gastric and axillary application of botulinum toxin and review of literature.
Timmermans G, Depierreux F, Wang F, Hansen I, Maquet P. Cosmetic Injection of Botulinum Toxin Unmasking Subclinical Myasthenia Gravis: A Case Report and Literature Review.
Ибатуллин Роберт Альберович, Магжанов Рим Валеевич СЛУЧАЙ ЯТРОГЕННОГО БОТУЛИЗМА ПРИ БОТУЛИНОТЕРАПИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ // Терапевтический архив. 2018. №11
Bai, Lili PhD; Peng, Xiaobo PhD; Liu, Yanqing PhD; Sun, Yawei PhD; Wang, Xin PhD; Wang, Xingwang PhD; Lin, Guodong PhD; Zhang, Peng PhD; Wan, Kun PhD; Qiu, Zewu PhD*. Клинический анализ 86 случаев ботулизма, вызванного косметической инъекцией ботулинического токсина (BoNT). DOI: | 97(34): p e10659, август 2018г.Медицина 10.1097/MD.0000000000010659
Акции
