Введение
В связи с увеличением ожидаемой продолжительности жизни и желанием пациентов как можно дольше сохранять свою социальную активность, востребованность
коррекции возрастных изменений кожи возрастает с каждым годом. Существует множество современных методов лечения и фармакологических препаратов, действие
которых направлено на коррекцию возрастных изменений. Однако не все лекарственные препараты обладают патогенетически обоснованным действием на инволюционные изменения кожи. Так, действие препаратов ботулотоксина направлено на релаксацию мимических мышц, действие препаратов для контурной пластики — на восстановление потерянного объема тканей, действие биоревитализантов — на восстановление структуры внеклеточного матрикса кожи, а значит, и восстановление дермы.
Для патогенетически обоснованного лечения пациентов с инволюционными изменениями кожи важно понимание последовательности клинических изменений лица и морфологических изменений кожи при старении, а также уточнение темпа старения кожи для выявления пациентов с преждевременным ее старением. При старении кожи происходят хорошо известные изменения, зависящие от вида старения: эндогенное (биологическое старение) и экзогенное (фотостарение). При эндогенном старении в коже накапливаются фибробласты «стареющего» (неактивного) фенотипа. В результате снижается синтез белков внеклеточного матрикса и нарушается его поддерживающая функция (преимущественно за счет нарушения строения сети коллагеновых волокон).
Клинически это проявляется прогрессирующей атрофией кожи, с уменьшением выработки коллагена и увеличением его биодеградации. При экзогенном старении повышается скорость биодеградации компонентов внеклеточного матрикса и ингибируется синтез проколлагена. Также при фотостарении накапливаются неорганизованные эластические волокна («солнечный эластоз»), что клинически проявляется в виде грубых и глубоких морщин, утолщения кожи с развитием гиперкератоза и гиперпигментации. Однако необходимо помнить, что толщина кожи зависит также от этнической принадлежности, пола, морфотипа старения.
Клинические проявления старения зависят как от его вида, так и от морфотипа и темпа старения. В предыдущих наших работах было показано, что существуют пациенты
с преждевременным старением кожи.
Potekaev N.N., Borzykh O.B., Karpova E.I. et al. A New Approach toward the Management of Patients with Premature Skin Aging Using the Predictor Effect. Cosmetics. 2023;10(2):49. DOI: 0.3390/cosmetics10020049.
Исключив значимую разницу в воздействии факторов внешней среды, пола, массы тела и этнической принадлежности, у таких пациентов можно отметить разницу в темпе старения кожи и выраженности возрастных изменений лица.
Цель исследования: выявление клинических и морфологических особенностей кожи у пациентов с преждевременным ее старением.
Материал и методы
Исследование проведено на базе Центра коллективного пользования «Молекулярные и клеточные технологии» ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России. Исследование одобрено локальным этическим комитетом РНИМУ им. Н.И. Пирогова (протокол № 206 от 22.03.2021).Все пациентки подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Всего в исследовании приняли участие 78 женщин, в анамнезе которых не было эстетической коррекции, способной повлиять на воспринимаемый возраст (контурная
пластика с целью заполнения морщин, складок и восстановления объема, нитевой лифтинг, пластическая хирургия).
Критерии включения в исследование: женщины; возраст 35–45 лет; I–III фототипы кожи; подписание информированного согласия на участие в исследовании и фотодокументирование.
Критерии исключения из исследования: мужчины; возраст <35 и >45 лет; IV–VI фототипы кожи; выраженное фотостарение лица; процедуры контурной коррекции морщин, складок и объемов лица (кроме коррекции объема губ), нитевой лифтинг и пластическая хирургия лица в анамнезе; проведение мезотерапии, биоревитализации, плазмолифтинга, пилингов, аппаратных методик лечения, ботулинотерапии в предшествующий год перед исследованием или других косметологических процедур в ходе исследования; участие в других исследованиях; нарушение полноценности питания (белковое голодание, вегетарианство и др.); беременность, период лактации; постменопауза; резкая потеря массы тела (более 5 кг) в предшествующий год; прием изотретионина в течение предшествующих 6 мес.; склонность к формированию келоидных рубцов; нарушения свертываемости крови; онкологические заболевания, сахарный диабет и заболевания щитовидной железы в стадии декомпенсации; острые инфекционные, соматические заболевания и психоневрологические расстройства, носительство вируса иммунодефицита человека, гепатит В и/или С; хронические заболевания в стадии декомпенсации; дерматозы (дерматиты различной этиологии, экземы различной этиологии, псориаз и др.); системные и аутоиммунные заболевания соединительной ткани с поражением кожи и подкожной клетчатки (системная красная волчанка, гранулема кольцевидная, дискоидная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит и др.); моногенные (наследственные) дисплазии соеденительной ткани; прием глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов и других лекарственных средств, влияющих на реактивность кожи; отказ от участия в настоящем исследовании или от выполнения полного протокола настоящего исследования.
Средний возраст пациенток составил 39,4±3,14 года (Me 40 лет).
Все пациентки были распределены в 2 группы наблюдения:
1-я группа — 52 пациентки с преждевременным старением кожи (средний возраст 38,9±3,13 года (Me 39,5 года), пациентки выглядели старше на 4,3±2,0 года;
2-я группа — 26 пациенток с нормальным старением кожи (средний возраст 40,5±2,92 года (Me 40 лет), паци ентки выглядели младше на 1,5±2,9 года.
Исследование, проведенное для оценки клинических изменений кожи, включало сбор анамнеза, визуальный осмотр, физикальное исследование, определение превалирующего типа старения, тонуса, тургора и эластичности кожи, изменений периорбитальной области. Выраженность старения определяли с использованием фотографических шкал Merz Aesthetics Scale и G. Lemperle. Результаты были представлены в баллах.
Для изучения морфологических изменений кожи использовали ультразвуковое и гистологическое исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) кожи с измерением ее толщины проводили с помощью ультразвукового сканера экспертного класса Mindray DC-70 (Китай) высокоплотным линейным датчиком L12-3E. Измеряли толщину кожи (мм) от поверхности эпидермиса (гиперэхогенная зона, следующая после гипоэхогенной области проводящего геля) до границы между сетчатым слоем дермы (гиперэхогенная зона) и гиподермой (гипоэхогенная область) (рис. 1 A). Измеряли в 6 точках лица: справа и слева в средней и нижней третях лица, а также в субментальной области (рис. 1 B).
Рис. 1. Измерение толщины кожи.
A — измерение кожи в субментальной области, сонограмма; B — зоны измерения толщины кожи, схема
Гистологическое исследование биоптатов кожи, взятых в заушной области, было проведено 12 пациенткам с нормальным старением и 14 пациенткам с преждевременным
старением кожи. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван Гизону и Маллори (для оценки волокнистого компонента соединительной ткани дермы) с последующей световой микроскопией. Препараты, окрашенные сириусом красным, исследовали с помощью поляризационной микроскопии для дифференцировки коллагеновых волокон I типа (зрелый коллаген) и III типа (незрелый коллаген). Коллагеновые волокна I типа при поляризационной микроскопии окрашивались в красный цвет, а коллагеновые волокна III типа — в зеленый.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью прикладной программы Jamovi (версия 2.3, Австралия). Для представления показателей рассчитывали
среднее значение и стандартное отклонение (M±SD), медиану (Me), частоты (%). Достоверность различий оценивали по критериям Стьюдента, Манна — Уитни, Пирсона. Достоверными считали различия при p<0,001, а для ультразвукового и гистологического исследований — p<0,05.
Результаты и обсуждение
Клиническая оценка инволюционных изменений кожи
При оценке разницы возрастных изменений в группах пациенток с нормальным и преждевременным старением кожи было отмечено, что выраженность возрастных изменений рук, изменения белого валика губ, морщин верхней и нижней губы статистически значимо не отличаются в двух группах пациенток (табл. 1).
Таблица 1. Выраженность признаков возрастных изменений, баллы (M±SD)
Из таблицы 1 видно, что различия выраженности мимических морщин меньше, чем различия возрастных изменений, связанных с состоянием соединительной ткани. В целом пациентки с преждевременным старением кожи характеризовались наиболее выраженными изменениями, связанными с тонусом и тургором кожи, изменениями периорбитальной области и средней трети лица. Снижение тонуса кожи было отмечено у 49 (94%) пациенток с преждевременным старением, при этом у 2 пациенток было отмечено крайне выраженное снижение тонуса кожи (атония кожи). В группе с нормальным старением лишь у 3 (11,5%) пациенток было отмечено снижение тонуса кожи. Снижение эластичности кожи (задержка расправления складки кожи) в области нижнего века было отмечено у 40 (76,9%) пациенток с преждевременным старением и только у 1 (3,8%) пациентки с нормальным старением (p<0,001).
Носогубные складки разной степени выраженности были отмечены у всех пациенток с нормальным и преждевременным старением кожи. Однако выраженные носогубные складки были отмечены у 32 (61,5%) пациенток, а крайне выраженные — у 7 (13,5%) пациенток с преждевременным старением кожи. Среди пациенток с нормальным старением выраженные носогубные складки были отмечены у 6 (23%), а крайне выраженных складок отмечено не было (p<0,001). Также статистически значимо (р<0,001)
различалась выраженность среднещечной борозды, отражающей дефицит объема в средней трети лица. У пациенток с преждевременным старением кожи чаще встречалась
среднещечная борозда средней степени выраженности (n=27; 51,9%) и выраженная среднещечная борозда (n=15;ь 28,8%). У пациенток с нормальным старением кожи чаще
встречалась среднещечная борозда легкой степени выраженности (n=23; 88,5%), у остальных (n=3; 11,5%) среднещечной борозды отмечено не было (p<0,001).
Подобная тенденция была отмечена и в периорбитальной области. У пациенток с преждевременным старением кожи подглазничные борозды чаще были средней степени
выраженности (n=30; 57,7%) и выраженные (n=18; 34,5%), а у 3 (7,8%) — крайне выраженные. У пациенток с нормальным старением кожи подглазничные борозды чаще были легкой степени выраженности (n=16; 61,5%) или средней степени выраженности (n=9; 34,6%), крайне выраженные подглазничные борозды не встречались (p<0,001). Избыток кожи верхнего века также был более выражен у пациенток с преждевременным старением кожи: у 41 (78,8%) избыток кожи верхнего века был средней степени, у 6 (11,5%) — выраженный (перекрывающий поле зрения). Среди пациенток с нормальным старением кожи у 9 (34,6%) избытка кожи верхнего века не отмечено, у 10 (38,5%) отмечен легкий избыток кожи, выраженного избытка отмечено не было. В современных исследованиях показано проявление преждевременного старения кожи в углублении морщин и складок. Так, в работе Н.Ю. Кононовой были продемонстрированы подобные признаки преждевременного старения кожи у пациенток с дисплазией соединитель
ной ткани.
Кононова Н.Ю., Загртдинова Р.М. Клинические маркеры преждевременного старения у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2017;20(2):96–97. [Kononova N.J., Zagrtdinova R.M. Clinical markers of premature aging in womenwith undifferentiated connective tissue dysplasia. Russian Journal of Skin and Venereal Diseases. 2017;20(2):96–97 (in Russ.)]. DOI: 10.17816/dv37285.
Другие авторы первыми признаками преждевременного старения кожи считают ее сухость, гиперпигментацию и появление телеангиэктазий.
Таким образом, при эстетическом лечении пациенток с преждевременным старением кожи первоочередные мероприятия необходимо направить на повышение тонуса и эластичности кожи (например, биоревитализация, коллагенотерапия), а также на восполнение потерянного объема препаратами контурной пластики. Избыток кожи верхнего
века в настоящее время наиболее эффективно корректируется только хирургическими методами. Следовательно, необходима преемственность между дерматологами, кос-
метологами и пластическими хирургами.
Морфологическая оценка кожи
При УЗИ отмечено уменьшение толщины кожи у пациенток с преждевременным старением в сравнении с паци-ентками с нормальным старением во всех точках измерения (табл. 2).
Таблица 2. Толщина кожи пациенток с нормальным и преждевременным ее старением по данным УЗИ, мм (M±SD)
При гистологическом исследовании кожи пациенток с нормальным ее старением отмечена сохранность ее архитектонического строения. При исследовании визуализировался эпидермис с базальным, шиповатым, зернистым и роговым слоем. В базальном слое эпителиоциты были призматической формы, с хорошо выраженными границами, с ядрами в базальной части. Часть клеток находилась в стадии митотического деления. Шиповатый слой был представлен несколькими рядами крупных клеток, с ядрами сферической формы. Зернистый слой был представлен клетками уплощенной формы, с темными гранулами кератогиалина. На поверхности эпидермиса определялись
пласты роговых чешуек, отслаивающихся от нижележащих слоев (рис. 2 А, B).
Рис. 2. Результаты гистологического исследования срезов кожи пациенток с нормальным старением кожи.
Окраска гематоксилином и эозином (А, B), по методу Маллори (C, D), по Ван Гизону (E, F). ×100 (А, E), ×200 (B, C, F, D, F)
Граница между эпидермисом и дермой была сглажена, визуализировались широкие и короткие эпидермальные гребни. Сосочковый слой дермы был образован рыхлой волокнистой соединительной тканью, с хаотичными, неупорядоченными волокнами. Сосочковый слой плавно переходил в сетчатый с умеренно выраженной границей между слоями (рис. 2 C, D). Сетчатый слой был представлен неоформленной соединительной тканью. Пучки коллагеновых волокон были ориентированы в разных направлениях.
Между пучками соединительнотканных волокон визуализировались межволоконные оптически пустые пространства (неструктурное вещество соединительной ткани) (рис. 2 E, F). Площадь сетчатого слоя была в 3 раза больше площади сосочкового слоя. Гистологическое исследование микросрезов кожи пациенток с преждевременным старением кожи показало изменение нормальной архитектоники. Было отмечено уменьшение толщины эпидермиса, преимущественно за счет рядов клеток шиповатого слоя. Зернистый слой был выражен слабо. Роговой слой был утолщен, с увеличением отслойки пластов роговых чешуек (рис. 3 А, B).
Рис. 3. Результаты гистологического исследования срезов кожи пациенток с преждевременным старением кожи.
Окраска гематоксилином и эозином (А, B, C), по Ван Гизону (D, E). ×100 (А, B, D), ×200 (C, E)
Граница между эпидермисом и дермой была более волнообразна, с более узкими и длинными эпидермальными гребнями. В сосочковом слое дермы волокна были тоньше, с уменьшением межволоконных оптически пустых промежутков. Площадь сосочкового слоя была снижена. Граница между слоями была более контрастной, без плавного перехода (рис. 3 D).
Коллагеновые волокна сетчатого слоя были представлены грубыми, деформированными, гетерогенными пучками (рис. 3 C, E). Отличия гистологического строения кожи
у пациенток с нормальным и преждевременным старением кожи представлены в таблице 3.
Таблица 3. Отличия в строении кожи у пациенток с нормальным и преждевременным ее старением по данным гистологического исследования
С помощью поляризационной микроскопии было показано значительное снижение относительного количества коллагеновых волокон III типа у пациенток с преждевременным старением кожи (2,61±0,22% в сравнении с 22,04±0,69% коллагеновых волокон III типа у пациенток с нормальным старением).
Таким образом, для улучшения качества кожи необходимо направить лечение не только на укрепление сетчатого слоя дермы, но и на коррекцию изменений других компонентов. Например, биоревитализация комплексным препаратом на основе гиалуроновой кислоты в сочетании с препаратом на основе коллагена приводит к повышению
качества строения пучков коллагеновых волокон, увеличению межволоконных оптически пустых промежутков, коррекции дермо-эпидермальной границы, а также косвенно,
за счет улучшения питания дермы, восстановлению слоев эпидермиса.
Заключение
Проведенное исследование показало, что у пациенток с преждевременным старением кожи существует ряд осо бенностей клинических и морфологических инволюционных изменений. В клинической картине преждевременного старения кожи на первом месте стоит нарушение тонуса и эластичности кожи, потеря объемов в области носогубной
складки, среднещечной борозды и подглазничных борозд, а также избыток кожи верхнего века. В морфологической картине на фоне общего снижения толщины кожи отмечены гистологические изменения разных слоев кожи, таких как эпидермис, дермо-эпидермальная граница, сосочковый слой дермы и коллагеновые волокна сетчатого слоя.
Назначение патогенетически обоснованной терапии инволюционных изменений кожи у пациенток с преждевременным ее старением позволит не только замедлить инволюционные изменения, но также сохранить и пролонгировать репаративный потенциал кожи.
Источник:
Потекаев Н.Н., Борзых О.Б., Карпова Е.И., Петрова М.М., Шнайдер Н.А., Дмитренко Д.В., Затолокина М.А. Преждевременное старение кожи: клинические и морфологические характеристики. РМЖ. 2023;6:3–8.
Акции
