PUBMED ОБЗОР: Гиалуронидаза: краткий обзор

Гиалуронидаза: действие и классификация [1]

ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ГИАЛУРОНИДАЗЫ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ [2]

Сосудистая окклюзия. В случае окклюзии сосудов может потребоваться растворение поперечно-сшитой ГК. Окклюзия в результате случайной инъекции в сосуд не является критическим событием, если нет зрительных или неврологических нарушений. Но если  не растворить ГК вовремя - это может привести к некрозу тканей, рубцеванию, слепоте и/или инсульту. 

Эффект Тиндаля. Эффект Тиндаля — это явление, наблюдаемое при введении высоковязких наполнителей в поверхностные слои. Было высказано предположение, что этот эффект возникает из-за коротких волн света, которые предположительно рассеиваются наполнителем, создавая синий оттенок, видимый невооруженным глазом. Однако, недавние данные свидетельствуют о том, что ГК изменяет физиологию тканей, обеспечивая более глубокое поглощение красного света. В результате ткань выглядит более синей. 

Гранулемы. Гранулематозные образования могут появиться через недели или месяцы после инъекции дермального филлера. Понимание причин, лежащих в основе патофизиологии этих узлов, является сложной задачей из-за ограниченного доступа к исследованиям и нежелания пациентов брать образцы тканей.

Когда наполнителем является ГК, существует значительное преимущество в способности растворить очаг проблемы. При наличии значительного инфекционного компонента гиалуронидазу следует вводить только под прикрытием антибиотиков широкого спектра действия. 

Неудачный результат. Неправильное введение филлера, избыток филлера и миграция могут привести к плачевному результату и дистрессу пациента. Хорошее знание продукта и  его реологии, глубокое понимание анатомии лица и правильная техника жизненно важны для оптимального эстетического результата.

По мере распада поперечно-сшитой гиалуроновой кислоты в тканях изменяются ее физико-химические свойства. Эти изменения могут повлиять на все реологические параметры наполнителя. По мере изменения свойств в силу состояния ткани и гидролитической деградации эстетический результат может начать меняться. Это изменение физико-химических свойств также может способствовать миграции некоторых дермальных наполнителей в области высокой мышечной активности. 

На российском рынке самыми популярными препаратами гиалуронидазы – являются «Лонгидаза» и «Лидаза». Они представлены лиофилизатами для приготовления раствора для инъекций.

Препарат «Лидаза» производится МИКРОГЕН НПО АО на основе ферментов, выделенных из семенников крупного рогатого скота. В 1 ампуле препарата содержится 1280 МЕ лидазы (гиалуронидазы), что соответствует 64 УЕ лидазы (гиалуронидазы).

Разводить препарат можно 2 мл физраствора ( хлоридом натрия (NaCl) 0,9%) или смесью 1 мл физраствора и 1 мл 0,5 % раствора прокаина [3] .

Препарат «Лонгидаза» производится ООО «НПО Петровакс Фарм» по международным и российским стандартам GMP. Действующим веществом в препарате является бовгиалуронидаза азоксимер - конъюгат протеолитического фермента гиалуронидаза с высокомолекулярным носителем из группы производных N-оксида поли-1,4-этиленпиперазина.

Лиофилизат «Лонгидазы» продается в двух дозировках 1500 МЕ и 3000 МЕ.

В инструкции по применению указан следующий способ применения: содержимое флакона препарата Лонгидаза® 3000 ME растворяют в 1,0-2,0 мл 0,5% раствора прокаина (новокаина). В случае непереносимости прокаина (новокаина) препарат Лонгидаза® растворяют в том же объеме раствора натрия хлорида 0,9% для инъекций или воды для инъекций.

Некоторые косметологи снижают концентрацию фермента при введении в периорбитальную область. Для этого разбавляют 3000 МЕ в 4, 6, 8 мл физраствора [3]

Возникновение аллергии. В настоящее время косметологи все чаще задумываются над тем, что при инъекции гиалуронидазы может возникнуть анафилактическая реакция (гиперчувствительность I типа), поэтому проводят кожные тесты для выявления таких реакций. 

Британское сообщество аллергологов и клинических иммунологов (BSACI)  утверждает, что кожные пробы всегда должны интерпретироваться в соответствующем клиническом контексте и не должны использоваться для скрининга лекарственной аллергии.   Кожные пробы обычно проводят в специализированных центрах, где есть история аллергии на лекарства.  

Несмотря на это, кожная проба часто используются в эстетической медицине, когда нет оснований подозревать аллергию. В таких обстоятельствах она используется как метод заверения клинициста в том, что у пациента не разовьется анафилаксия

С 1949 года в различных исследованиях было зарегистрировано четыре случая аллергии на гиалуронидазу, потребовавших введения адреналина. Поэтому считается, что вероятность аллергии на данный фермент крайне мала. Частота гиперчувствительности часто указывается примерно в 0,1 %, если только не вводятся большие внутривенные дозы (более 200 000 единиц).

 При этом важно отметить, что данные показатели не отображают первичную реакцию на введение гиалуронидазы. Аллергия на фермент чаще проявляется у пациентов уже получавших дозы гиалуронидазы, либо получавших некоторые дозы пчелиного/осиного яда при укусах насекомых.

Состав и аллергия. Гиалуронидаза используется во всем мире, причем большинство составов получают из семенников овец или быков. 

Во многих исследованиях выдвигаются предположения, что развитие аллергических реакций при введении гиалуронидазы связано с самим ферментом.

Присутствие белковых примесей в препаратах также является фактором, способствующим аллергической реакции, но оценить данный фактор пока невозможно. 

 Никогда не проводилось исследования, в котором были бы выделены и протестированы белковые примеси во всех продуктах на основе гиалуронидазы и установлена связь с аллергией на них, или была ли аллергия усилена комбинацией гиалуронидазы и консерванта/примесей белка. 

 Другим фактором, который следует учитывать, является использование 0,9% бактериостатического NaCl при восстановлении гиалуронидазы. NaCl 0,9% консервируется бензиловым спиртом, уровень аллергии, на который составляет 1,3%. Это больше, чем средний риск аллергии на гиалуронидазу.

 Таким образом, остается неизвестным, был ли фермент гиалуронидазы непосредственной причиной аллергии во всех случаях аллергии на гиалуронидазу, описанных в литературе.

Доза и аллергия. Небольшое количество описанных случаев аллергии в литературе позволяет предположить, что способ введения и дозировка могут быть фактором тяжести аллергической реакции. 

В целом, когда диапазон доз менее 1500 ЕД вводится местно, аллергические реакции на гиалуронидазу ограничиваются локальными реакциями (например, отек, эритема, крапивница) в области инъекции без генерализованных симптомов.  По-видимому, существует дозозависимый эффект от введения гиалуронидазы. Когда дозы варьируются от 1500 до 200 000 МЕ и/или вводятся внутривенно, у большинства пациентов с аллергией, описанных в литературе, проявляются генерализованные симптомы.

Частота аллергии после введения  в периорбитальную зону  доминирует в литературе.  Считается, что период полураспада фермента в тканях глаза составляет от 60 до 112 минут, а это означает, что ткани могут подвергаться большему воздействию препарата до того, как он попадет в плазму, где период полувыведения составляет около двух минут. 

Длительное воздействие препарата может привести к большей степени первичной сенсибилизации, а разные ткани имеют разные периоды полураспада. Кроме того, из-за сенсибилизации или одновременного применения с другими препаратами существует относительно более высокий риск выраженной гиперчувствительности типа IV к гиалуронидазе.

Побочные эффекты. Гиалуронидаза в концентрациях более 1:10 (1500:10 мл) может вызывать раздражение.  Высокие дозы гиалуронидазы могут вызывать гиперчувствительные реакции, такие как неинфекционный отек и воспаление, в то время как кожные аллергические пробы остаются нормальными.  Эта реакция в месте инъекции обычно включает эритему и некоторый отек, который проходит в течение 24 часов, и, по опыту авторов, может возникнуть при инъекции гиалуронидазы.